L'aorte
L'aorte est l'artère principale de l’organisme, assurant le transport du sang oxygéné du cœur avant qu’il ne soit réparti dans l’ensemble du corps grâce aux différentes subdivisions artérielles. Elle naît du ventricule gauche du cœur et se ramifie en plusieurs segments. Le diamètre de l'aorte varie selon son segment : au niveau de la racine aortique, il se situe généralement entre 3.5 et 3,9 cm ; dans l'aorte ascendante, il mesure environ 2,9 cm ; et dans l'aorte descendante, le diamètre est d'environ 2,4 à 2,9 cm. Le débit sanguin moyen dans l'aorte est estimé à 5 litres par minute.
En raison de sa structure et de la pression interne exercée lors de la circulation sanguine, l'aorte est susceptible de développer diverses pathologies, notamment l'athérosclérose, l'anévrisme aortique et la dissection aortique.
L'aorte se divise en plusieurs segments :
- La racine aortique : Elle est la partie initiale de l'aorte, située juste au-dessus de la valve aortique, et donne naissance aux artères coronaires, responsables de la vascularisation du cœur.
- L’aorte ascendante : D'une longueur d’environ 5 cm, elle monte depuis la racine aortique avant de se courber.
- La crosse aortique : C’est à ce niveau que se ramifient les artères carotides communes (gauche et droite) et les artères sous-clavières, qui assurent respectivement la vascularisation du cerveau et des membres supérieurs.
- L’aorte descendante thoracique : Cette partie descend à travers la cavité thoracique.
- L’aorte descendante abdominale : Elle irrigue les organes abdominaux, par le tronc cœliaque, l’artère mésentérique supérieure ainsi que par les artères rénales, puis se divise ensuite pour former les artères iliaques communes.
La paroi de l'aorte est constituée de trois couches distinctes :
- L'intima : Il s'agit de la couche interne de l'aorte, formée par un endothélium qui délimite la lumière du vaisseau. Toute lésion de cette couche expose les sous-endothéliales, ce qui peut déclencher la cascade de la coagulation en raison de la présence de facteurs procoagulants sous-jacents.
- La média : Cette couche intermédiaire est composée de cellules musculaires lisses et de fibres élastiques qui permettent à l'aorte de se distendre sous l'effet du bolus sanguin. Elle contient aussi des fibres de collagène, qui assurent la résistance mécanique du vaisseau.
- L'adventice : Il s'agit de la couche externe de l'aorte, constituée de tissu conjonctif, qui contient des fibres nerveuses et des vaisseaux sanguins pour nourrir la paroi de l'aorte.
La dissection aortique
La dissection aortique résulte d'une déchirure de l'intima, permettant au sang de s'infiltrer entre les couches intima et média, créant ainsi une fausse lumière (ou faux chenal). Ce phénomène est exacerbé par les pulsations du sang à chaque contraction ventriculaire, augmentant progressivement l’étendue de la déchirure. La progression de la dissection peut entraîner plusieurs complications graves :
- Rupture de l'aorte : La rupture d'anévrisme est une complication fatale, survenant généralement de façon abrupte.
- Ischémie : L'infiltration sanguine dans le faux chenal peut obstruer les artères principales, entraînant une réduction du flux sanguin vers les organes vitaux, tels que les reins, les intestins ou les membres.
- Dysfonction cardiaque : La dissection peut provoquer un infarctus du myocarde si elle atteint les artères coronaires (dissection ascendante), ou une insuffisance aortique, qui peut entraîner un choc cardiogénique.
Les facteurs de risque principaux de la dissection aortique incluent l'hypertension artérielle chronique, les maladies génétiques du tissu conjonctif (comme le syndrome de Marfan), la grossesse, et la présence connue d'un anévrisme aortique.
Présentation clinique, signes évocateurs et confirmation du diagnostic
La dissection aortique peut se manifester par une variété de symptômes, parfois peu spécifiques. Le diagnostic clinique repose sur quatre critères principaux :
- Douleur thoracique : Elle est classiquement décrite comme étant « déchirante », transfixiante et brutale, souvent maximale au début de l’épisode, similaire à un « coup de poignard ». Contrairement à l'angor ou à l'infarctus, la douleur est rapidement intense et peut être localisée rétrosternalement. Elle peut aussi être migratrice (le plus souvent descendante).
- Asymétrie tensionnelle ou abolition des pouls : Une évaluation de la régularité et de l'amplitude des pouls est un bon indicateur diagnostique. Une différence de plus de 25 mmHg de pression artérielle systolique entre les deux bras est un critère majeur.
- Déficit neurologique focalisé dans un contexte de douleur thoracique : dans un contexte de douleur thoracique, tout déficit neurologique est une dissection de l’aorte jusqu’à preuve du contraire.
- Apparition d’un souffle aortique ou d’un état de choc cardiogénique : L’apparition d’un souffle aortique diastolique non connue dans un contexte de douleur thoracique doit faire évoquer ce diagnostic.
La confirmation du diagnostic et l’évaluation de l’extension de la dissection se font généralement par imagerie, telle que le scanner thoraco-abdominal ou l’échographie transœsophagienne. Un résultat normal des D-dimères dans ce contexte élimine le diagnostic.
La classification de Stanford guide l'orientation thérapeutique :
- Type A : L’atteinte touche l’aorte ascendante, quelle que soit son extension. En raison de la pression intravasculaire élevée, le traitement nécessite une prise en charge chirurgicale urgente.
- Type B : L'atteinte concerne l’aorte descendante, située plus distalement, après l'artère sous-clavière gauche. Le traitement médical est généralement privilégié, à moins qu'il n'y ait de complications majeures.
Prise en charge thérapeutique
La gestion de la dissection aortique inclut l'antalgie et le contrôle des effets hémodynamiques négatifs notamment la tachycardie et l'hypertension (Cf Algorythme ci-dessous)
Le taux de survie des patients atteint de dissection aortique de type A dépend principalement de la rapidité du diagnostic et de l'intervention chirurgicale. Il peut varier de 30% jusqu’à 85% pour les prises en charge immédiate en chirurgie.